Inschrijvingsformulier 4e Hartfalen Symposium Midden-Nederland

Wat is uw naam? (graag invullen zoals het op uw badge vermeld zal staan)*

Voornaam Tussenvoegsel Achternaam

Wat is uw e-mailadres?*

Wat is uw functie? (graag invullen zoals het op uw badge vermeld zal staan)*

In welk ziekenhuis (of zorginstelling) bent u werkzaam?*

Wat is uw BIG nummer of registratienummer?*

Wat is de accrediterende instantie waar we uw punten bij kunnen schrijven? (bijv. NVVC, VSR, NAPA)^*

^indien er accreditatie toegekend wordt voor uw beroepsgroep voor dit symposium

Heeft u dieetwensen?

Wat zijn uw dieetwensen?

Vul hier uw dieetwens in.

Wilt u op de hoogte gehouden worden van nascholingen en symposia door DOEN congressen?

Wilt u meer informatie over een van de sponsoren van dit symposium ontvangen?

Ja, graag ontvang ik info over Novartis. Mijn e-mailadres mag eenmalig doorgegeven worden.
Ja, graag ontvang ik info over Pfizer. Mijn e-mailadres mag eenmalig doorgegeven worden.
Ja, graag ontvang ik info over AstraZeneca. Mijn e-mailadres mag eenmalig doorgegeven worden.
Nee, dankjewel.

Op welke manier bent u attent gemaakt op dit symposium?

U kunt hier uw antwoord invullen.

Akkoord*

Ja, ik ga akkoord met de inschrijfvoorwaarden en het privacybeleid, te vinden op doen-congressen.nl

Email

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.